Inscription - Journées 4C

Company

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Note importante

Dans le contexte actuel de déremboursement du stent, le congrès a dû revoir ses modalités de prise en charge afin d’assurer sa pérennité. Les frais de transport seront à votre charge, tandis que l’hébergement pour deux nuits maximum est couvert par le congrès (voir détails ci-dessous).

Nom*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone*

Nationalité*

Numéro RPPS*

Indiquer N/A si inexistant

Établissement où vous exercez*

Statut*

Les Docteurs Juniors sélectionnés par le comité bénéficieront d’une prise en charge de leurs frais de transport à hauteur de 100€ maximum.

Tranche d'âge*

Activité*

Combien d’angioplasties coronaires sont réalisées à l’année dans votre centre ?*

Combien d’angioplasties coronaires complexes avez-vous réalisées en 2025 individuellement ?*

Sur quels sujets souhaitez-vous développer vos connaissances et votre technique ?*

Imagerie

Lésions calcifiées

Occlusions chroniques

Gestion des complications

Plusieurs choix possibles

Avez-vous déjà participé aux 4C ?*

Oui

Non

Pourquoi souhaitez-vous participer aux 4C ?*

Hébergement

Hôtel de l'Univers

Hébergement*

Nuit du mercredi 07 au jeudi 08 octobre (veille du congrès)

Nuit du jeudi 08 au vendredi 09 octobre

Je n'ai pas besoin d'hébergement

L'organisation prend en charge 2 nuits maximum. Chambre single, petits déjeuners inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.

Transport

Les Docteurs Juniors sélectionnés par le comité bénéficieront d’une prise en charge de leurs frais de transport à hauteur de 100€ maximum.

Remplissez ces champs si vous êtes Docteur Junior uniquement :*

J'aimerais que vous réserviez mes billets

Je prends mes propres dispositions et souhaite être remboursé(e)

Ville de départ*

Date de départ*

Heure de départ*

Matinée

Après-midi

Soirée

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

Heure de retour*

Matinée

Après-midi

Soirée

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Attention : ces données seront utilisées pour la réservation de votre transport. Merci de renseigner ci-dessous les informations exactement telles qu’elles apparaissent sur votre passeport ou votre carte d’identité. En cas d’erreur, les compagnies peuvent refuser l’embarquement, ce qui relèvera de votre responsabilité.

Nom(s) d’usage*

Nom de naissance*

Prénom(s)*

Sexe*

Féminin

Masculin

Date de naissance*

Merci de préciser le type de document :*

Pièce d'identité

Passeport

Numéro du document*

Lieu de naissance*

Date de délivrance*

Date d'expiration*

Merci de transmettre vos justificatifs (factures) et votre RIB après le congrès par email à c.nanton@comnco.com. Nous procèderons au remboursement par virement dans les 4 semaines, à hauteur de 300€ maximum. Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Programme social

Dîner - Jeudi 08 octobre à 20h00*

Oui, je souhaite participer

Non, je ne souhaite pas participer

Divers

Demandes particulières

En cliquant sur « Envoyer », vous attestez avoir pris connaissance de notre Politique de Confidentialité et consentez au traitement de vos données personnelles par la société COM&CO EVENTS et ses prestataires, conformément à ladite Politique et ce, afin de répondre à votre demande d’inscription et de prise en charge financière de votre inscription au titre de la formation médicale continue. 

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